Depressão e Câncer

As pessoas que recebem um diagnóstico de câncer, passam por vários níveis de estresse e angústia emocional. O medo da morte, a interrupção de planos futuros, as mudanças físicas e psíquicos, as mudanças do papel social e do estilo de vida, bem como as preocupações financeiras e legais são assuntos importantes para qualquer pessoa com câncer. Entretanto, nem todas as pessoas com diagnóstico de câncer sofrem uma depressão grave.

Existem muitas idéias preconcebidas e falsas sobre o câncer e sobre como vivem os pacientes com câncer. Por exemplo, a idéia de que todas as pessoas com câncer sofrem, obrigatoriamente, de depressão. Ou ainda, a idéia de que a depressão é normal nas pessoas com câncer, que no existe tratamento para ajudar com a depressão da pessoa com câncer, ou que todos os pacientes com câncer sofrem muitíssimo e têm uma morte muito dolorosa.

A tristeza e o pesar são reações normais às crises que se enfrenta ao se saber com câncer, e todos pacientes as sofrem num momento ou outro. Não obstante, sendo a tristeza comum nesses pacientes, será muito importante distinguir entre os níveis "normais" de tristeza e a depressão.

Uma das partes mais importantes no cuidado de pacientes com câncer é, exatamente, saber reconhecer quando necessitam de tratamento para a depressão. Algumas pessoas têm mais dificuldades que outras para aceitar o diagnóstico de câncer e a desadaptação à essa condição existencial pode precipitar uma Depressão Grave, a qual acaba acometendo 25% desses casos. Nesse caso, já não se trata simplesmente de estar triste ou desanimado.

Assim sendo, basicamente todos os pacientes com câncer sentemtristeza e pesar de forma periódica durante alguma fase de sua doença, seja no diagnóstico, durante o tratamento e/ou depois dele. Inicialmente, quando é comunicado o diagnóstico de câncer ao o paciente, a primeira reação emocional é de descrença, rejeição (negação) ou desespero.

Nessa fase de negação a pessoa pode ter problemas de insônia, perder o apetite, sentir-se angustiada e estar preocupada com o futuro. Esses sintomas podem diminuir conforme ela vai se acostumando com o diagnóstico.

Um dos sinais de que a pessoa está tendo melhor aceitação de sua doença, é a manutenção da capacidade para continuar participando das atividades diárias e sua habilidade para continuar cumprindo seu papel social, de cônjuge, pai (mãe), funcionário(a), etc, incorporando as sessões de tratamento em seu esquema de vida cotidiano.

Por outro lado e, inversamente, aquelas pessoas que demoram muito em aceitar o diagnóstico e perdem o interesse em suas atividades diárias pode ser um forte indício de Depressão.

Uma preocupação muitíssima importante é em relação aos pacientes que no demonstram sintomas óbvios e típicos de depressão. Esses terão uma série de manifestações emocionais patológicas não só extremamente molestas, como também, capazes de interferir negativamente na evolução do tratamento. Esses pacientes com depressão atípica também podem beneficiar-se muito do tratamento.

Tanto os indivíduos como as famílias que se enfrentam a um diagnóstico de câncer experimentaram diversos níveis de estresse e de perturbação emocional. A Depressão aparece como uma doença comórbida, aproximadamente 25% de todos pacientes com câncer (Henriksson – 1995). O medo da morte, alteração dos planos de vida, mudanças na imagem corporal, abalo na autoestima, mudanças na situação social e no estilo de vida, assim como preocupações econômicas e ocupacionais são assuntos importantes na vida de qualquer pessoa com câncer e, ainda assim, nem todos os que estão diagnosticados com câncer experimentam Depressão Grave, como se poderia pensar.

Existem muitos mitos sobre o câncer e da maneira como as pessoas o enfrentam. Alguns desses mitos seria, por exemplo: todas as pessoas com câncer estão deprimidas, a Depressão numa pessoa com câncer é normal, os tratamentos antidepressivos não ajudam a Depressão no câncer.

Mitos sobre o Câncer

1. Todas as pessoas com câncer estão deprimidas

2. Depressão numa pessoa com câncer é normal

3. Tratamentos não ajudam a Depressão no câncer

4. Todos com Câncer sofreram uma morte dolorosa

Sendo a tristeza uma reação comum à qual todas as pessoas com câncer têm que enfrentar e, sendo também a Depressão bastante comum nesses pacientes, é importante distinguirmos entre os graus normais dessa tristeza e os Transtornos Depressivos francos.

Dependendo da personalidade e do perfil afetivo de cada paciente, alguns podem ter severas dificuldades em se ajustar emocionalmente ao diagnóstico de câncer. O quadro a que estão sujeitas essas pessoas mais sensíveis não diz respeito, simplesmente, à tristeza, aos pensamentos negativos ou à falta de ânimo. Elas podem desenvolver aDepressão Grave (ou Maior). Como vimos, esses 15 a 20% de pacientes têm Depressão Maior e devem ser tratados, para que melhore a qualidade de vida e, principalmente, as perspectivas de sucesso no tratamento oncológico (Massie, 1987; Lynch, 1995).

A Reação Vivencial ao CâncerInicialmente, a resposta emocional diante do diagnóstico de câncer pode ser relativamente breve, durando alguns dias ou semanas, e pode incluir sentimentos de incredulidade e rejeição da doença ou, de desespero. Esta resposta emocional é considerada fisiologicamente normal e se situa dentro de um espectro de sintomas depressivos que vai, progressivamente, desde a tristeza normal, até um Transtorno de Adaptação do tipo depressivo ou, mais grave, até uma Depressão Maior. Em seguida vem um período de disforia, marcado por uma confusão emocional crescente. Durante este tempo a pessoa experimentará transtornos do sono e do apetite, ansiedade, ironias e críticas amargas e medo do futuro.

Além de algumas pesquisas apontarem entre 15 e 25% a porcentagem de pacientes com câncer que desenvolvem um quadro de Depressãoemocional comórbida, outros estudos epidemiológicos indicam que, no mínimo, metade de todos as pessoas diagnosticadas com câncer se adaptou satisfatoriamente. Spencer (1998) sugeriu alguns indicadores sugestivos de adaptação satisfatória. Seriam:

1 - manter-se ativo nos afazeres cotidianos;

2 - reduzir ao mínimo o impacto da doença nos papeis cotidianos (de pai, cônjuge, empregado, etc.), e;

3 - controlar as emoções normais à doença.

Por outro lado, existem também indicadores sugestivos da necessidade de se efetuar uma intervenção o mais precoce possível:

Indícios da necessidade de tratamento para Depressão 

1. Antecedentes pessoais de Depressão;

2. Sistema precário de respaldo social, tais como: ser solteiro, ter poucos amigos, ambiente de trabalho solitário;

3. Crenças persistentes e irracionais ou negação à respeito do diagnóstico (alguns aidéticos se recusam a acreditar em sua doença);

4. Prognóstico mais grave do tipo e estadiamento do câncer;

5. Maior disfunção orgânica conseqüente ao câncer.

Alguns níveis de Depressão se consideram leves e subclínicos, normalmente quando inclui apenas alguns, mas não todos, dos critérios para o diagnóstico de Depressão Grave (Veja os critérios de diagnóstico em DSM.IV). Ainda se tratando de Depressão Leve, poderia ser também angustiante e necessitar de certa intervenção, como por exemplo, a terapia de grupo ou individual, tanto através de um profissional de saúde mental como dos vários grupos de apoio ou auto-ajuda (Meyer, 1995).

Mesmo na ausência de sintomas expressivos de Depressão muitos pacientes manifestam interesse na terapia de apoio, embora nem sempre esses pacientes são encaminhados a um profissional de saúde mental qualificado. Quando não tratados esses casos de Depressão(ainda que leves), depois de terem aparentemente desaparecido, podem recorrerem, se intensificarem e se tornarem duradouros (Massie, 1989; Massie, 1993; Weisman, 1976).

O diagnóstico psiquiátrico nas crianças com câncerAs informações sobre a incidência de depressão em crianças fisicamente saudáveis ainda são limitadas e, muitas vezes, contraditórias. Estudos, não tão recentes, em ambulatórios de pediatria mostram que 38% das crianças apresentam problemas suficientes para justificar uma intervenção psicológica-psiquiátrica.

Algumas pesquisas falam que, entre as idades de 7 a 12 anos, há uma incidência de depressão de 1,9%. Se esses números são verdadeiros, pode-se estimar entre 10 a 15% de alunos deprimidos nas escolas. Em 1982, uma comissão conjunta sobre Saúde Mental Pediátrica nos Estados Unidos indicava que 1,4 milhões de crianças abaixo dos 18 anos de idade, necessitavam de ajuda imediata para transtornos depressivos. (Deuber, 1982).

Em relação ao câncer, tudo leva a crer que a maioria das crianças é capaz de lidar com o caos emocional ocasionado pela doença, e não só dar mostras de boa adaptação mas, muitas vezes, fazendo isso melhor que os adultos com câncer e, freqüentemente, muito melhor que seus pais.

Nos momentos imediatos e mediatos ao diagnóstico do câncer infantil os resultados podem ser diferentes. Crianças e pais entrevistadas imediatamente depois do diagnóstico do câncer teveram significativamente mais problemas psicológicos do que as crianças e pais da população geral. Entretanto, em avaliações subseqüentes, não havia nenhuma diferença na incidência de problemas psicológicos experimentados por crianças e pais nos dois grupos.

A longo prazo, a prevalência dos problemas psicológicos experimentados por crianças com câncer e em tratamento oncológico, bem como a prevalência dos problemas psicológicos experimentados por seus pais, não diferem das incidências encontrados nas crianças e pais da comunidade geral (Sawyer, 2000).

Rait (1988) analisou as consultas psiquiátricas de um centro de oncologia pediátrica, e encontrou os Transtornos do Ajustamentocomo o principal diagnóstico psiquiátrico. Essa predileção para os Transtornos de Adaptação nas crianças com câncer é bastante similar aos pacientes adultos com câncer.

Rait também notou que as reações de Ansiedade eram mais comuns nos pacientes pediátricos mais jovens, enquanto os Transtornos Depressivos eram mais comuns nos pacientes de maior idade. E, de fato, anos antes Kashani (1982) já havia encontrado 17% de incidência da depressão, baseado nos critérios do DSM III. Em termos de depressão e população geral, esses 17% não querem dizer muita coisa. Notadamente se deixarmos de lado os níveis e graus daquilo que os autores chamam de depressão. Mas, falando em graus de depressão, Tebbi encontrou, num estudo de 1988, uma taxa de Depressão Maior entre pacientes adolescentes com câncer semelhante à da população em geral.

Apesar dessas felizes evidências de boa adaptação na maioria dos pacientes infantis de câncer, juntamente com uma maior capacidade de recuperação e maior êxito no reajuste social do que os pacientes adultos com câncer, a maior parte dos estudos nos mostra um importante subgrupo de pacientes com câncer que, depois de tratados, experimentam importantes dificuldades vivenciais.

Durante a quimioterapia, e em relação ao bem estar emocional, as crianças da oncologia foram notavelmente similares às crianças sadias. Inclusive, uma boa parcela delas obtiveram escores melhores em diversas dimensões do funcionamento social que as crianças sadias controles (Noll, 1999). Mas, os efeitos do estresse do tratamento podem surgir depois.

Recentemente foram investigadas 51 crianças e adolescentes com câncer, entre 8 e18 anos, divididos em dois subgrupos; um em tratamento para o câncer e outro já tratado. As crianças e os adolescentes em tratamento mostraram níveis de depressão e de ansiedade comparáveis àqueles de crianças saudáveis, como temos dito até agora. Entretanto, algumas crianças e adolescentes que haviam terminado o tratamento mostraram níveis de depressão e de ansiedade diferentes das crianças saudáveis.

Entre as crianças e adolescentes fora de tratamento, foi de 14% a incidência de um nível mais elevado do depressão. Esses achados sugerem que o período depois que termina o tratamento pode ser caracterizada por um risco mais elevado para problemas emocionais do que o período real do tratamento (von Essen, 2000).

Greenberg (1989) também já havia apresentado dados mostrando maior prevalência de funcionamento dentro dos limites normais em pacientes infantis tratados de câncer, mas ressaltou que as crianças vitimadas por efeitos mais severos da doença ou do tratamento mostravam mais sintomas depressivos.

Se alguma idéia pode ser simploriamente extraída desses dados é a de que, felizmente, a grande maioria das crianças com câncer não apresenta quadros depressivos graves ou maiores.

Entre os pacientes que manifestam transtorno emocional, na maioria deles os Transtornos da Adaptação prevalescem, assim como prevalescem sitomas de Ansiedade em crianças mais jovens e sitomas de Depressão naquelas com mais idade. Seriam, então, Transtornos de Adaptação com sintomas ansiosos e depressivos (dependendo da idade das crianças). Também parece claro que os pacientes de mais idade prevalescem entre aqueles que desenvolvem os transtornos emocionais juntamente com o câncer.

Podemos ainda aproveitar a idéia, facilmente constatável na experiência clínica, de que muitos pacientes vão apresentar transtornos emocionais depois do tratamento para o câncer, e a incidência desses é maior do que aqueles que se desestruturam emocionalmente durante o diagnóstico, a doença e o tratamento.

Avaliação e Diagnóstico da Depressão Pediátrica

O termo depressão pode significar um sintoma que faz parte de inúmeros distúrbios emocionais sem ser exclusivo de nenhum deles, pode significar uma síndrome traduzida por muitos e variáveis sintomas somáticos ou ainda, pode significar uma doença, caracterizada por marcantes alterações afetivas. A atitude de tristeza, por exemplo, pode ser a resposta psicológica de uma criança diante do trauma, e normalmente é de curta duração. Já, a depressão doença se caracteriza por uma duração prolongada e vem acompanhada de outros sintomas, tal como, insônia, irritabilidade, mudanças dos hábitos alimentícios e uma deterioração no ajuste escolar e social.

Sempre que um problema de atitude e comportamento se mostrar persistente em crianças, devemos pensar na Depressão Infantil . ADepressão Infantil não é a mesma coisa que períodos transitórios de tristeza na criança, mas é um transtorno característico que compromete o desenvolvimento emocional, social e escolar (Deuber, 1982). Aliás, existem muitas crianças deprimidas que apresentam uma exuberante lista de alterações emocionais e comportamentais menos a tristeza.

Algumas de as manifestações de depressão na criança de idade escolar, incluem anorexia, apatia, desinteresse, agressividade, hiperatividade, rebeldia, tiques, somatização, medo, frustração, autocrítica patológica, baixa autoestima, recusa a ir à escola, problemas de aprendizagem, hostilidade aos pais e professores, perda de interesse nas atividades que antes davam prazer e, eventualmente, sentimentos de tristeza ou desesperança. Como se vê, se a tristeza é elemento de diagnóstico valioso no público adulto, ela não o é tanto assim no infantil.

A avaliação da depressão da criança com câncer inclui:

Determinar a situação familiar, o nível de maturidade emocional e a capacidade para lidar com a doença e com o tratamento, Avaliar a idade e grau de desenvolvimento da criança, e Verificar a existência de experiência pessoal prévia com outras doenças (Archenbach, 1983).

A avaliação exaustiva do paciente suspeito de Depressão Infantil é a base para o diagnóstico e tratamento corretos. A análise da situação pessoal da criança, assim como de sua situação familiar, se baseia no seguinte:

.Em sua historia clínica e de saúde,

.Em sua conduta observada pelo profissional, ou por outros (como os pais, professores),

.Na entrevista

.No uso de provas de diagnóstico, como por exemplo, do Inventario de Beck para depressão, ou a Lista da Conduta Infantil (Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Child Behavior Profile, in Archenbach, 1983).

Diagnóstico

Ao discutir o diagnóstico da Depressão Infantil, há uma tendência a entendê-la diferentemente da depressão do adulto. O diagnóstico dadepressão na infância tem de ser feito em bases predominantemente clínicas, muitas vezes usando-se os mesmos critérios da Depressão Maior do adulto, embora, obrigatoriamente, o quadro da Depressão Infantil se altere substancialmente tanto quanto mais jovem for o paciente.

Examinando-se a criança, nem sempre encontramos de modo claro, sintomas francos que representem seu estado depressivo interno. Um esforço de bom senso e perspicácia deve ser dedicado ao exame clínico, buscando aumentar as possibilidades da criança menor ser compreendida quanto aos seus sentimentos, embora muitas vezes tais sentimentos sejam de difícil identificação. Em muitos casos, observamos apenas uma maior sensibilidade emocional, choro fácil, inquietação, rebeldia e irritabilidade.

Malmquist (1983) recomenda para os transtornos afetivos infantis o uso dos seguintes critérios:

Humor disfórico em crianças menores de 6 anos de idade que apresentam expressão facial "triste" com pelo menos 4 dos seguintes sinais ou sintomas presentes:

1. - Transtornos do apetite, insônia ou hipersonia

2. - Agitação ou lentidão psicomotora

3 - Perda de interesse ou prazer nas atividades usuais ou, nas crianças menores de 6 anos, apatia

4 - Fatiga ou perda de energia

5 - Sentimentos de inutilidade e de não valer nada, auto-reprovação, ou sentimentos de culpa inapropriados

5 - Redução na capacidade de pensar ou concentrar-se, e pensamientos recorrente sobre a morte ou suicídio.

Manejo da Depressão Infantil

Desde que hajam condições de compreensão cognitiva satisfatória deve-se considerar a psicoterapia de grupo e individual como uma modalidade de tratamento primário. O objetivo dessa terapia é ajudar a criança a dominar suas dificuldades e fazer que se desenvolva de forma ótima. Pode-se usar a terapia de jogo como uma forma de explorar a visão que a criança têm de si mesma, da doença e de seu tratamento. A principio para compreender, a um nível apropriado para sua idade, a criança necessita receber ajuda desde o diagnóstico (Deuber, 1982).

Manejo farmacológico 

Como no caso da depressão de adultos com câncer, existem muito poucos, se é que existem, estudos reveladores de antidepressivos em crianças com câncer. Pfefferbaum descreveu respostas clínicas rápidas a doses baixas (menos de 2 mg por kg/dia) de imipramina e amitriptilina usadas em 8 crianças depressivas com câncer (Pfefferbaum-Levine, 1983).

Ballone GJ - Câncer e Depressão - in. PsiqWeb, Internet, disponível emwww.psiqweb.med.br, revisto em 2007.