Disfunção Sexual nas Pessoas com Câncer

Com freqüência, muitos tipos de câncer e de tratamentos oncológicos estão relacionados com uma disfunção sexual em ambos os sexos. A investigação indica que em torno de 50% das mulheres que tem tido câncer da mama sofrem de disfunções sexuais prolongadas (Schover, 1997) mais ou menos na mesma proporção de mulheres que tem tido câncer ginecológico (Helgasom, 1996).


Para os homens com câncer da próstata, a prevalência de disfunção sexual provavelmente esteja mais perto de 70%, exceto para aqueles que estão sob observação e não em tratamento ativo (Schover, 1994;Bates, 1998). No caso do câncer testicular e da Doença de Hodgkin, 25% dos pacientes apresenta problemas sexuais duradouros (Fowler, 1996).

Os problemas sexuais mais comuns incluem a falta de apetite sexual, tanto no homem como na mulher, disfunção erétil no homem e dispareunia (dor durante o coito) na mulher (Robinsom, 1997). Na mulher o transtorno ovariano conseqüente à quimioterapia ou à radioterapia pélvica é um importante agravante da disfunção sexual, especialmente quando a substituição hormonal está contra-indicada, como acontece sempre nos cânceres ginecológicos.

Fatores Psicológicos Relacionados aos Problemas Sexuais no Câncer

Diferentemente de muitos outros efeitos secundários ao tratamento do câncer, os problemas sexuais não costumam resolver-se durante o primeiro ou segundo ano depois da alta médica (Gee, 1995; Schover, 1994 ). De fato, esses problemas podem permanecer continuamente e até mesmo piorarem. Tendo em mente a qualidade de vida do paciente, os problemas da sexualidade podem ser claramente molestos, interferindo com o processo de reintegração à rotina cotidiana depois do tratamento.

Para otimizar a qualidade de vida do paciente é importante a avaliação de todos aspectos de sua funcionalidade, incluindo sua sexualidade. Normalmente esse tema não tem sido adequadamente investigado pela equipe da oncologia.

Apesar dos muitos fatores químicos, cirúrgicos e oncológicos que podem determinar problemas da sexualidade no paciente com câncer, não menos importantes são os fatores psicológicos. Nesse nosso trabalho, por suas próprias características, vamo-nos ater à questão emocional.

Em se tratando de tipos de câncer ginecológico ou genital masculino, não é raro que fatores culturais influenciem negativamente o surgimento de problemas da sexualidade. Tratam-se de algumas crenças, incorretas, de que eventuais atividades sexuais no passado, tais como as relações extramatrimoniais, doenças sexualmente transmitidas, abortos, etc, tenham causado o câncer. Nas pessoas que apresentam depressão emocional essas crenças reforçam sentimentos de culpa.

Alguns acreditam, também incorretamente, que a atividade sexual possa facilitar uma recaída de seu tumor. Esta crença errônea é comum, e estes pacientes poderiam necessitar terapeuticamente de informações mais esclarecedoras e tranqüilizadoras, do tipo de que o câncer não é transmissível por contato sexual.

As mulheres com carcinoma cervical de células escamosas com freqüência têm lido, ou tem ouvido falar, que este tipo de câncer está relacionado com doenças sexualmente transmitidas, notadamente daquela ocasionada pelo vírus do papiloma humano (Southerm, 1998).

Os sentimentos de culpa sobre a atividade sexual do passado ou a preocupação sobre eventual dano causado ao companheiro sexual, são temas que devem obrigatoriamente ser abordados com em esses pacientes. Aos indivíduos que estão infetados com o VIH, é importante oferecer-lhes orientação e aos companheiros sobre as formas mais seguras ter relações sexuais. O profissional da saúde pode esclarecer que é o vírus e não o câncer é que é transmissível por contato sexual.

Na Depressão

A perda de apetite sexual ou a redução do prazer sexual é um sintoma comum da depressão e a Depressão é mais prevalente em pacientes com câncer (Massie, 1998) que na população sadia (veja Câncer de Depressão na seção Psicossomática).

Assim sendo, um bom exame para descartar a depressão pode ser a parte mais importante da avaliação da disfunção sexual. Algumas pessoas que se apresentam com queixas de disfunção sexual se sentirão menos estigmatizadas (culturalmente, em relação à impotência ou frigidez) se isso for atribuído a algum problema médico físico (portanto involuntário...) do que se reconhecerem que estão deprimidas e fisicamente não têm nada que justifique a baixa sexualidade.

As mudanças na imagem corporal podem interferir com o apetite sexual em alguns sobreviventes de câncer, mas a repercussão dos tratamentos cirúrgicos do câncer, como por exemplo a mastectomia, tem sido exagerada e muito estimulada pelos valores culturais atrelados à estética corporal.

Como não podemos lidar com valores culturais, compete à equipe da oncologia ser sensível aos problemas que comprometerão, sem dúvida, a auto-estima do paciente. É comum que a mentalidade exclusivamente mecânica e técnica de certas equipes médicas subestime os efeitos do aumento de peso, depois da quimioterapia para o câncer da mama, por exemplo, sobre a auto-estima e sentimento de atratividade da mulher (Demark-Wahnefriede, 1997). A teoria da sobrevida deve ter em mente a qualidade do tempo vivido, mais que a quantidade.

Ter uma colostomia para a eliminação das fezes também pode afetar o sentimento de atratividade sexual em ambos os sexos. Tem-se indicado certas estratégias para vencer esses problemas em manuais profissionalmente bem estabelecidos (Philips, 1986).

Em relação à vida conjugal, as pressões emocionais do diagnóstico de câncer e da terapia continuada podem exacerbar as tensões matrimoniais, atuais ou subjacentes e isto, por sua vez, acaba afetando o desempenho sexual. O homem ou a mulher cuja relação não goza da estabilidade de um compromisso (casamento regular, por exemplo) costumam se deparar com o medo de ser rejeitado por um novo companheiro que saiba de sua historia de câncer (Schover, 1997). Alguns pacientes evitam todas as relações por medo de serem rejeitados.

Um dos fatores de personalidade que pode influir para que o homem ou a mulher se mantenham sexualmente ativos/as, depois do câncer, são os conceitos pessoais da própria sexualidade ( Andersem, 1997), ou seja, como a pessoa vê sua própria sexualidade, de forma, negativa, positiva, feia, bonita, etc.

As mulheres com conceitos negativos da própria sexualidade teriam menos probabilidade de reassumir relações sexuais ou de ter uma boa performance sexual depois do tratamento para o câncer ginecológico. O bom ajustamento sexual depois do câncer depende dos sentimentos que a pessoa teria em relação a sua sexualidade antes da doença. Entretanto, isso não significa que esta não seja uma boa oportunidade para ajudar ao paciente a explorar tais sentimentos.

Inibidores Seletivos da Reabsorção da Serotonina (ISRSs)

O apetite sexual é fortemente regulado pelo sistema nervoso central (SNC) mediante recepção de estímulos sensoriais e a conseqüente interpretação desses estímulos pelo sistema límbico e pelo córtex pré-frontal. Além disso, os núcleos hipotalâmicos e pré-ópticos contribuem para regulação de todo esse processo.

A serotonina inibe os receptores pós-sinápticos do estado de alerta hipotalâmico o qual libera os neurotransmissores excitatórios (Sanders-Bush, 1996; Perry, 1991). Estes neurotransmissores são os responsáveis da ativação dos centros eréteis, da coluna vertebral.

Depois de ativar-se os centros eréteis, subseqüentemente se procede a ereção, o orgasmo e, a seguir, a detumescência (volta à flacidez) nos homens, enquanto nas mulheres se procede uma congestão sanguínea genital, lubrificação vaginal, e aumento do clitóris.

Fisiologicamente, a serotonina é armazenada em vesículas pré-sinápticas na espera de um impulso que as fará descarregar o neurotransmissor na fenda sináptica. Os ISRSs inibem este mecanismo de reabsorção, resultando num acumulo de serotonina no espaço sináptico. Mas o excesso de serotonina faz com que os receptores pós-sinápticos diminuam a regulação e, conseqüentemente, diminuam a estimulação dos centros eréteis inferiores. Esta fenômeno que se acredita ser o mecanismo responsável da disfunção sexual devida aos ISRSs (Fre, 1998).

Existem vários estudos que examinam os efeitos de vários ISRSs, tais como a fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, e sertraline na função sexual de pacientes tratados de depressão ou de Transtornos Obsessivo-Compulsivos (TOC). Calcula-se que a disfunção sexualdevido ao uso de ISRSs afeta em torno de 1 a 15% dos pacientes depressivos mas fisicamente sadios (não se sabe exatamente a incidência em deprimidos com câncer). Entretanto, os pacientes com câncer e sob tratamento com esses medicamentos, poderiam apresentar taxas maiores de anorgasmia, diminuição do desejo de sexual e outras dificuldades sexuais.

Existem varias intervenções possíveis no manejo da disfunção sexualinduzida pelos ISRSs. Uma das possibilidades que se tem, ainda que obvia e nem sempre apropriada, é diminuir a dose de ISRSs. Também, pode tentar alterar o horário de administração do ISRS, para depois ou imediatamente antes do coito.

Também existem alguns trabalhos sobre um tipo de conduta conhecida em inglês como "drug holiday", ou seja, como estabelecer um descanso do medicamento, interromper o uso temporariamente, por exemplo no fim de semana. Isso poderia melhorar a disfunção sexual provocada pelo ISRS, apesar de não ser o tratamento ideal para a depressão (Rothschilde, 1995).Outra possibilidade é associar outro medicamento que ajude a controlar esse efeito do ISRS na disfunção sexual(Aizenberg, 1995).

Tanto para os homens como para as mulheres, um dos problemas sexuais mais complexos e persistente é a falta de apetite sexual depois do tratamento de câncer. Nos homens com outros tipos de câncer que não o da próstata e que têm baixos níveis de testosterona sérica, sua administração por injeção ou por adesivos pode ser eficaz em restaurar a função sexual normal. Não obstante, a administração de testosterona tende a ter pouco efeito quando indicada para homens cujos níveis hormonais estejam dentro do normal.

Com freqüência a falta de apetite sexual é multifatorial, e sempre o método que inclui a avaliação e o tratamento psicológico pode ser ótimo. Um profissional experiente em saúde mental pode descartar ou confirmar um transtorno do humor como causa da perda do desejo sexual, pode explorar a interação de fatores dinâmicos das relações interpessoais do paciente, pode abordar melhor as eventuais perdas do bem estar físico, alterações da sexualidade, da imagem corporal, etc.

De qualquer forma ainda não se tem estabelecido um tratamento definitivo para a disfunção sexual induzida por ISRSs em homens e mulheres. A população de pacientes oncológico, definitivamente apresenta mais obstáculos no manejo da disfunção sexual em comparação aos pacientes deprimidos sem câncer e sob tratamento com ISRSs. A etiologia da disfunção sexual em pacientes de câncer é complexa e decorre de múltiplos fatores.

Ballone GJ - Psiquiatria Oncológica - in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br, revisto em 2005